漢方処方

漢方処方

ファーマシー未来堂では
薬剤師による漢方の処方を行っております。

※下記、問診票にチェックを入れて送信ボタンを押してください。

※かかりつけの病院・クリニック等があればお知らせ下さい。

※お薬手帳や血液検査データなどがある方は必ずご提示願います。

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  • 既婚
出産経験
  • あり
  • なし
職業
学年
※学生の方のみ
身長
体重
平熱
熱について
  • 発熱しやすい
  • 発熱しても微熱
  • どちらでもない
病歴
  • 高血圧
  • 低血圧
  • 心臓病(狭心症)
  • 心臓病(不整脈)
  • 心臓病(心筋梗塞歴あり)
  • 心臓病(その他)
  • 糖尿病(1型)
  • 糖尿病(2型)
  • 高脂血症
  • 胃・十二指腸潰瘍
  • 前立腺疾患(肥大症)
  • 前立腺疾患(癌)
  • 更年期障害
  • 緑内障
  • 白内障
  • 喘息
  • 腎臓病
  • 肝臓病
  • 高尿酸血症(痛風発作歴あり)
  • 高尿酸血症(痛風発作歴なし)
  • 副鼻腔炎(急性)
  • 副鼻腔炎(慢性)
  • メニエール症候群
  • 中耳炎(滲出性)
  • 外耳道炎
  • 鼻茸
  • 熱性けいれん歴(あり)
病歴その他

※その他の病歴がある方はお書きください。

併用の薬*必須
  • あり
  • なし
来局予約・要望等*必須

※来局希望日時を(できれば複数日)お書きください。 併用薬やご要望などもありましたらこちらへどうぞ。

症状1-10
1. 体格
  • 筋肉質
  • 普通
  • やせ型
  • 中肉
  • 肥満型(脂肪太り)
  • 肥満型(水太り)
2. 体質
  • 丈夫
  • 普通
  • 虚弱
  • アレルギー
  • 疲れやすい
  • のぼせ症
  • 寒がり
  • 暑がり汗かき
  • 冷え性
  • 傷が治りにくい
  • 冷えのぼせ
  • 季節の変わり目がつらい
  • ねむい(食後)
  • ねむい(一日中)
  • ねむい(朝)
  • 打撲したあとがつらい
3. 性質
  • イライラ
  • 不安感
  • 怒りっぽい
  • ノイローゼ
  • 冷静
  • 積極的
  • 消極的
  • 楽天的
  • 神経質
4. 全身
  • 熱感
  • 冷感
  • 朝疲れが残る
  • だるい
  • 貧血
  • 精力減退
  • めまい
  • 立ちくらみ
  • 微熱
5. 顔面
  • 普通
  • 紅潮
  • 青白い
  • つやがある
  • つやがない
  • かさかさ
  • 黄色い
  • むくみ
  • どす黒い
  • 赤ら顔
6. 口・舌
  • 口渇
  • 苦い
  • 口臭
  • 味覚異常
  • 冷飲好み
  • 温飲好み歯肉より出血
  • 歯痛
  • 虫歯(治療:済)
  • 虫歯(治療:未)
  • 歯槽膿漏舌(赤)
  • 歯槽膿漏舌(白)
  • 歯槽膿漏舌(黄)
  • 歯槽膿漏舌(乾く)
  • 歯槽膿漏舌(荒れる)
  • 唇が赤黒い
  • 口唇荒れ
7. 喉・咳・痰
  • のどが痛い
  • のどの異物感
  • のどに何かへばりつく感じ
  • 扁桃腺が腫れやすい
  • 声がれ咳(軽い)
  • 声がれ咳(ひどい)
  • 声がれ咳(空咳)
  • 声がれ咳(顔を赤くして咳き込む)
  • 喘鳴(ヒューヒュー)
  • 喘鳴(ゼーゼー)
  • 喘息の既往(有)
  • 喘息の既往(無)
  • しゃっくり
  • 痰(多い)
  • 痰(少ない)
  • 痰(水様性)
  • 痰(切れにくい)
  • 痰(血痰)
8. 脈・血圧
  • はやい
  • 遅い
  • 普通
  • 脈が(弱い)
  • 脈が(強い)
  • ペースメーカー(有)
  • ペースメーカー(無)
  • 抗不整脈薬(飲)
  • 抗不整脈薬(否)
  • 血圧 / 朝 mmHg  夕 mmHg

  • よく変動する
  • 降圧剤(飲)
  • 降圧剤(否)
9. 汗
  • 多汗
  • 無汗
  • 頭汗
  • 寝汗
  • 半身発汗(上)
  • 半身発汗(下)
10. 尿

    1日

  • 1回量(多い)
  • 1回量(普通)
  • 1回量(少ない)
  • 1回量(ほとんど出ない)
  • 夜間尿

  • 出にくい
  • 排尿痛
  • 尿が近い
  • 残尿感
  • 血尿
  • 糖尿
  • 尿蛋白
  • 臭いが強い
  • ビール瓶色
  • 多尿
  • 頻尿
  • 濁る
  • 夜尿症
  • 薬(飲)
  • 薬(否)
症状11-26
11. むくみ
  • 全身が腫れる
  • 手足
  • 時間帯(朝)
  • 時間帯(夕)
  • 時間帯(一日中)
  • 時間帯(生理時)
  • 指で押すとすぐ元に(戻る)
  • 指で押すとすぐ元に(戻らない)
  • 利尿剤(飲)
  • 利尿剤(飲否)
12. むくみ
  • 全身が腫れる
  • 手足
  • 時間帯(朝)
  • 時間帯(夕)
  • 時間帯(一日中)
  • 時間帯(生理時)
  • 指で押すとすぐ元に(戻る)
  • 指で押すとすぐ元に(戻らない)
  • 利尿剤(飲)
  • 利尿剤(飲否)
13. 頭
  • 頭痛(なし)
  • 頭痛(あり)
  • 痛い部位(片側)
  • 痛い部位(圧迫感)
  • 痛い部位(首のうしろ)
  • 重い
  • 頭帽感
  • 偏頭痛
  • 脱毛
14. 眼
  • 充血
  • 黄色い
  • 涙がでやすい
  • まぶたが重い
  • 疲れる
  • かすむ
  • 痛い
  • かゆい
  • 瞼のけいれん
  • まぶしい
15. 耳・鼻
  • 耳鳴り
  • 難聴
  • 耳だれ
  • 耳痛
  • 鼻汁(多い)
  • 鼻汁(少ない)
  • 鼻汁(濃い)
  • 鼻汁(薄い)
  • 鼻づまり
  • 臭いがわからない
  • 鼻痛
  • アレルギー性鼻炎
  • 鼻血(時々)
  • 鼻血(頻繁)
  • 1日

  • 鼻血(すぐに止まる)
  • 鼻血(止まらない)
  • 薬(飲)
  • 薬(否)
16. 首・肩・背・手・足・腰
  • 首筋のこり
  • 肩こり(左)
  • 肩こり(右)
  • 背中のこり
  • 五十肩
  • 屈伸困難
  • 足腰脱力感冷え / 部位

  • 痛む(筋肉)
  • 痛む(関節)
  • 痛む(腰)
  • 痛む(手足)
  • 痛む(他)
  • ほてりしびれる / 部位

  • つる
  • 腫れ / 熱(有)
  • 腫れ / 熱(無)
17. 胸・脇
  • 胸や脇の圧迫感
  • 胸痛
  • つっぱる
  • 動悸
  • 息切れ
  • 胸水
18. 胃
  • 胃痛(食後)
  • 胃痛(空腹感)
  • 胃痛(いつも)
  • みぞおちがつかえる胸焼け
  • ゲップ
  • むかつく
  • 振水音
  • 食欲不振
  • 吐き気
  • 嘔吐

  • 胃潰瘍(現在)
  • 胃潰瘍(過去に)
  • 胃薬(飲)
  • 胃薬(否)
19. 腹
  • 腹痛(全)
  • 腹痛(左)
  • 腹痛(右)
  • 腹痛(下)
  • 腹が張る
  • 腹鳴り
  • 冷えるガスがたまる
  • 腹部動悸
  • 腹水
  • 整腸薬(飲)
  • 整腸薬(否)
20. 関節

    痛い / 部位

  • 腫れる
  • 熱感
  • 動かすと痛むこわばる(朝)
  • 動かすと痛むこわばる(夕)
  • 押す(痛む)
  • 押す(楽になる)
  • 薬(飲)
  • 薬(否)
21. 皮膚

    部位

  • 状態(発赤)
  • 状態(丘疹)
  • 状態(痂皮)
  • 状態(落屑)
  • 状態(乾燥)
  • 状態(湿潤)
  • 湿疹
  • 化膿
  • 分泌物(多い)
  • 分泌物(少ない)
  • かゆみ
  • じんましん
  • しみ
  • 肌荒れ
  • にきび
  • いぼ
  • 水虫
  • 黄疸
  • かぶれ
22. 産婦人科

    初潮 歳頃

  • 生理(順調)
  • 生理(遅れる)
  • 生理(少ない)
  • 生理(長引く)
  • 無月経生理痛(軽い)
  • 無月経生理痛(ひどい)
  • 不正出血・流産癖

    子ども

    妊娠中 ヶ月

  • 不妊症
  • つわり
  • タンパク尿
  • 妊娠中毒
  • 閉経
23. 便

    日に

  • 快便
  • 便秘(気味)
  • 硬便
  • 軟便
  • 下痢
  • 下痢便秘交互
  • 残る感じ
  • 血便
  • 黒色便
  • 兎糞
  • 便秘薬(飲)
  • 便秘薬(否)
24. 肛門
  • いぼ痔
  • 切れ痔
  • 痔痛
  • かゆい
  • 痛い
  • 出血
25. 睡眠
  • 不眠
  • 眠りが浅い
  • 寝つきが悪い
  • 寝起きが悪い
  • 食後眠い
  • 就寝

    起床

    夜間起きる

  • 多夢
  • 歯ぎしり
  • いびき
  • 睡眠鎮静剤(飲)
  • 睡眠鎮静剤(否)
26. 嗜好・食事
  • 酒類(ビール)
  • 酒類(ウイスキー)
  • 酒類(焼酎)
  • 酒類(日本酒)
  • 酒類(ワイン)
  • 酒類(酎ハイ)
  • 1日に

    たばこ

  • コーヒー
  • 緑茶
  • 油もの
  • 野菜
  • 間食(糖分)
  • 間食(塩分)
  • 乳製品(牛乳)
  • 乳製品(ヨーグルト)
  • 乳製品(チーズ)
  • 朝・昼・夕(ごはん)
  • 朝・昼・夕(パン)
  • 朝・昼・夕(その他)
  • 朝・昼・夕(食べない)

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